因病職工勞動能力鑒定申請書

　　我們眼下的社會，我們都會用到申請書，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編幫大家整理的因病職工勞動能力鑒定申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

因病職工勞動能力鑒定申請書1

　　_____________勞動能力鑒定委員會：________________

　　傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________

　　身份證號碼：________________受傷時間：________________

　　受傷部λ：________________工傷認(rèn)定書編號：________________

　　個人社保號：________________所在單λ：________________

　　現(xiàn)申請做：________________鑒定。

　　申請人簽名：________________

　　(或單λ蓋章)

　　年月日

　　申請須知：________________

　　1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□

　　2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

　　4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□

　　5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件份及復(fù)印件二份;□

　　6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：________________

　�、偎鶎俟�傷部門介紹信;

　�、诘谝淮喂�傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□

　　7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動合同證明

因病職工勞動能力鑒定申請書2

　　申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　_________________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　_________________年__________月__________日

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