申請書范本之一

　　申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被告：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務

　　聯系電話：××××××

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

　　根據《條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動保險部門

　　申請人(簽字)：××

　　××年××月××日

　　申請書范本之二

　　申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。

　　被告：公司.地址：

　　法定代表人： 任職務

　　聯系電話：

　　請求事項：

　　請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療了個月，花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　縣(市)勞動保險部門

　　申請人(簽字)：