小學生中午就餐協議書范本

　　按照學校的管理規定，學校在學生上課期間實行封閉式管理，放學之前學生一律不得出校門。介于部分家長提出申請讓子女中午回家吃午飯，為了確保中午回家就餐學生的安全和按時返校，我校特與學生家長（監護人）及學生達成如下協議：

　　一、提出申請中午外出校門的學生僅限于回家吃午飯，凡查實屬弄虛作假出校門的，本協議自動失效，學校將不允許提出申請的學生中午出校門，以確保學生的`安全。（書面向班任申請）

　　二、提出申請的學生在中午外出就餐期間的安全監管由家長自行負責，凡出現下列情況，學校不承擔任何責任。其責任概由家長（監護人）和學生本人承擔。

　　（一）因中午回家在校園外發生交通事故及其它意外傷害的；

　　（二）出校門后進入網吧、游戲廳、錄像廳、臺球室、茶館等場所而出現不良后果的；

　　（三）出現其它異常情況的。

　　三、學生因中午回家吃飯而造成遲到，學校為了規范管理，將不準予學生入校或此后不再允許該學生中午回家就餐。

　　四、本協議一式二份，學生家長、班主任各執一份。經學生、學生家長（監護人）、班主任三方簽字后生效。

　　學生簽字：

　　家長簽字：

　　班主任：

　　二〇XX年二月十五日

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